Pränatale Diagnostik Dr. med. John Hartung

Tıbbi muayene ve müdahaleler

Sizin için şunları yapabiliriz.

Gebelik süresinde alışılmamış bir durumu saptayabilmek için, en modern teknolojiyi kullanıyoruz. Oldukça yüksek çözünürlüklü 3 ve 4 boyutlu ultrasonografi cihazları sayesinde, bebekteki olası hatalı oluşum ve hastalıkları erken safhalarında tespit edebiliriz, ayrıca bu işlemlerde kullandığımız teknoloji sizin ve bebeğiniz için yüksek güvenlik sağlamaktadır.

Uyguladığımız bu ve buna benzer tüm tanı yöntemlerini, in- vaziv veya değil, aşağıda size tanıtmak istiyoruz. Amacımız, bilgilendirilmiş bayan hastalarımızın en iyi şekilde danışma hiz- meti almış olarak, hangi muayene çeşidini seçecekleri hakkında kendi kararlarını verebilmelerini sağlamaktır. Size bir bilgi kaynağı sunabilmek adına, aşağıda bu yöntemlerin ayrıntılı açıklamalarını bulabilirsiniz.


Ultrasonografik tanı, genel bilgiler

Yıllardır en modern cihaz donanımına ve uzmanlık bilgisine sahip olarak en iyi ultrasonografik tanı imkânlarını sunmaktayız.

̇leri düzey (ayrıntılı) ultrasonografik tanı, doğmamış bebeğin organ ve vücut yapısını değerlendirmeye yarayan, invaziv olmayan bir yöntemdir. Transdüser- den gönderilen ultrason (ses) dalgaları, bebeğin vücut katmanlarından geri yansır ve bununla ilk önce iki boyutlu bir ultrason resmi elde edilir. Modern yüksek çö- zünürlüklü cihazlar ile en küçük yapılar ayrımlaştırılır ve bebeğin organlarının değerlendirilmesi ve olası değişikliklerin tanınması sağlanır.

Down sendromu (Trizomi 21) gibi kromozom anormalliklerinin, yalnızca ultrason muayenesi sonucunda tamamen olasılık dışı tutulması mümkün olmamaktadır, ama bir risk tahmini yapılabilmektedir.

Ultrason muayeneleri gebelik sürecinin belli aşamalarında uygulanmaktadır:
12.-14. gebelik haftası: İlk trimester tarama testi: Ense derisi kalınlığı ölçümü (NT)
20.-22. gebelik haftası: ̇leri düzey (ayrıntılı) ultrasonografik tanı: Organ taraması
29.-32. gebelik haftası: Doppler testi / Gelişim ultrasonografisi

nach oben

İlk trimester tarama testi

̇lk önce belirtilmesi gereken: Bebeklerin büyük çoğunluğu sağlıklıdır! Yine de, yaşlarından bağımsız olarak, her kadında az da olsa bebeklerinin zihinsel veya bedensel bir hastalığa maruz kalma riski bulunmaktadır.

Bebeğin zihinsel engelli olmasının en yaygın nedeni Down sendromudur, bir kromozom anormalliği sonucuyla oluşan bu sendrom, Trizomi 21 olarak da adlandırılmaktadır. Bu hastalık, kalıtsal olarak değil, aksine tesadü- fi olarak ortaya çıkmaktadır. Down sendromuna maruz kalmış bir bebek doğurma riski, annenin artan yaşına bağlı olarak yükselmektedir.

Down sendromu gibi kromozom anormalliklerini güvenli bir şekilde saptaya- bilmenin tek yöntemi, invaziv bir muayenedir (müdahale) ve bu müdahale tamamen risksiz değildir. Birkaç tıklama ile bu testler hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz.

Birçok hamile bayan böylesi bir invaziv müdahale ile ilgili kararlarını ver- irken, yalnızca yaşlarına göre değil, aksine kendi şahsi risk potansiyeli açısından bir değerlendirme yapıp, ona göre karar vermek istemektedir.

İlk trimester tarama testinin amacı, hastaya özgü Down sendro- mu hastalığı riskini hesaplamak, hatalı oluşum ve riskli gebelik olasılığını tespit etmektir ve böylece tüm gebelik seyri süresince bir danışma temelinin oluşmasını sağlamaktır.

Son yıllarda yapılan yoğun araştırmalar sonucunda, kromozom anormallikleri taşıyan doğmamış bebeklerin büyük bir kısmının, gebeliğin ilk dönemlerinde uygulanan ultrasonografi veya anne- den kan örneği alımı sayesinde tespit edilebilen, tipik bazı özellik- ler gösterdikleri saptanmıştır.

Ultrasonografi:
12 ilâ 14. gebelik haftasında her doğmamış bebeğin ense deri- sinin altında küçük bir sıvı birikimi tespit edilebilmektedir. Bu sıvı birikiminin kesin olarak ölçülmesi işlemi, ense kalınlığı ölçümü (NT) olarak adlandırılmaktadır. Eğer ense derisi kalınlığı bul- gusu yüksek çıkarsa, bu bulgu doğmamış bebeğin kromozom anormalliğine maruz kalmış olma riskinin arttığını gösterir. Ense derisi kalınlığı testine ek olarak, diğer bazı ultrason bulguları da tespit edilen kromozom anormallikleri risk değerinin değişmesine yol açabilir.

Yanlış anlamaya yol açmamak için: Muayene sonuçları, yalnızca risk oranının saptanmasına yarar ve muayenenin kendisi hastalık olgusunun kesinliğini göstermez, yani yüksek ense derisi kalınlığına ve böylece daha yüksek bir riske sahip doğmamış bebekler de, elbette tamamen sağlıklı olarak dünyaya gelebilir!

Kan tahlili
Anneden alınan kan ile yapılan tahlil sonucunda, iki ayrı değer incelenmektedir: gebelik hormon değeri „b-HCG“ ve döl eşi/etene- den oluşturulan protein değeri „PAPP-A“ (Pregnancy Associated Plasma Protein-A. Bu maddelerin konsantrasyonları, ultrasonogra- fide olduğu gibi, doğmamış çocukta kromozomal bozukluk riskinin saptanmasına yaramaktadır.

Kan tahlili ultrason muayenesine müteakip gerçekleştirilebilir, ama kan alımı için en uygun zaman ise daha erkendir (10. ve 11. gebelik haftaları). Bu işlemlerden sonra kliniğimizde, bayan hastalarımızla birlikte riskleri hesaplıyor, muayene ile ilgili sorularınızı yanıtlıyor ve tered- dütleriniz hakkında konuşuyoruz.

Mükemmel koşulların hakim olduğu testlerde, üç test bileşeninin kombine edilmesi durumunda (annelik yaşı, ultrasonografi, kan tah- lili), Down sendromuna sahip doğmamış bebeklerdeki bu sendrom saptanabilmektedir, sadece ultrasonografi uygulanması durumunda bu oran % 80‘in üzerindedir.

Yapılan muayenelerin çoğunda, daha yaşlı olan hamile kadınlar da dahil olmak üzere, alışılmamış bir bulguya rastlanmamakta ya da genelde düşük risk sonuçları ortaya çıkmaktadır, bu da korkuların yersiz olduğunun anlaşılmasına neden olmakta ve böylece sorunsuz bir gebelik seyrine katkı sağlamaktadır. Ve bu da bizim için çok değerlidir.

nach oben

İleri düzey (ayrıntılı) ultrasonografik tanı

20. - 22. gebelik haftasında bebek o kadar büyük ve organlar o ka- dar iyi gelişmiştir ki bunların yapısı ve işlevleri ultrasonografi sayes- inde bir değerlendirmeye tabi tutulabilmektedir. Yüz hatları ve mimik genelde gösterilebilmektedir. Hatalı oluşumların çoğu bu an itibariyle olasılık dışı tutulabilir ya da tespit edilebilir, aynı şey kalp kusurlu bebeklerin tespiti için de geçerlidir. Yine aynı şekilde bebeğin cinsiyeti, normal koşullarda tespit edile- bilmektedir.

Böylesi bir muayene sonucunda, bebekteki olası kromozom anor- malliklerini gösterebilecek diğer bazı işaretler ortaya çıkmaktadır. Bu işaretler mevcut değilse, doğmamış bebeğin hasta olma riski düşük demektir. Ayrıca amniyon sıvısının miktarı, döl eşinin (etene) doğru oturup oturmadığı ve bebeğin genel gelişimi de dikkatlice izlenir.

Yine annede uygulanan özel bir kan akımı ölçüm yöntemi(Doppler testi) yardımıyla, plasentanın durumu ve bununla birlikte gebelik sürecinde daha sonra görülebilecek olası komplikasyonlar ve riskler ya da çocuğun gelişiminde duraklama tahmin edilebilmektedir.

nach oben

Fetal ekokardiyografi

Doğuştan gelen kalp kusurları, en sık görülen hatalı oluşumlardır. Doğumsal kalp hastalıkları, yenidoğanların 8/1000’inde görülmekte- dir. Kalp kusurunun bizzat kendisi genelde ciddi sonuçlara yol aça- bilmektedir, ayrıca bu olgu fetüste diğer ciddi hastalıklara da işaret edebilir. Dolayısıyla bu tür vakalarda yenidoğanlar, doğumdan he- men sonra çocuk kardiyologları tarafından gözetim altına alınmaları gerekmektedir.

Bir ultrasonografi türü olan fetal ekokardiyografi yönteminde, kan dolaşımı, kalp frekansı ve kalp yakınlarındaki kan damarları in- celenmektedir. Bu yöntem, daha 13. gebelik haftasından itibaren uygulanabilmektedir. Ancak en uygun muayene dönemi olarak, 20. ve 22. gebelik haftaları arasındaki dönem olduğu saptanmıştır.

Kalp kusuru vakalarının % 20‘sinden fazlasında, kromozomal bozuklukların görüldüğü belirlenmiştir. O yüzden alışılmamış bulgu- lar tespit edildiğinde, invaziv müdahale şeklinde bir genetik mua- yene uygulanmasının anlamlı olacağı söylenebilir. Doğum sonrası mükemmel bir bakım sağlanabilmesi için, doğumdan önce çocuk kardiyologları ve kalp cerrahları ile görüşmelere başlanabilir.

Fetal ekokardiyografi çaba gerektiren, zor bir muayenedir ve çok özel cihaz donanımı gerekli kılar. Her beş kalp kusuru vakasının dördü, risksiz bir şekilde tespit edilebilmekte olduğundan, bu tür bir muayenenin uygulanması daima tavsiye edilir, ancak aşağıdaki durumlarda her halükârda acil olarak önerilmektedir:

nach oben

Doppler testi

Doppler sonografi yöntemi (gelişim ultrasonografisi de denmekte- dir), özel bir ultrasonografi uygulaması olup, bu yöntemle anne ve çocuğun kan dolaşımı gösterilebilmekte ve ölçülebilmektedir.

Ana rahminin kan damarları, plasentanın anne tarafından beslen- mesini sağlamaktadır. Gebelik seyrinde görülen ciddi bozuklukların büyük bir kısmı, plasentanın iyi yerleşmemesinden kaynaklanmaktadır. Plasentanın başarılı bir şekilde yerleşmesi, koriyonik villus bölgesini besleyen kan damarlarının genleşmesini sağlamaktadır.

Doppler ultrasonografi tekniği sayesinde, ana rahmini kan ile bes- lenmesini sağlayan arterlerdeki kan akımını analiz etmek mümkün olmaktadır, bu arterler daha sonra koriyonik villus bölgesini bes- leyen spiral arterlere ulaşmaktadır.

Orada ise koriyonik damarlar ile kan gazları ve besleyici madde değişimi gerçekleşmektedir. Doppler kan akımı analizi yardımıyla, gerekli spiral arterlerin genleşmesi tespit edilebilmektedir. Bu gerçekleşmemiş olması durumunda, vakaların yarısında gebelik seyrinde ciddi sorunların oluşmasını beklemek gerekecektir.

Bu invaziv olmayan yöntem sayesinde, özel bakım gerektiren riskli gebeliklerin saptanmasında bugüne kadar en yüksek oranlara erişilebilmiştir.

̧ocuğun muayenesi (fetal damarlar):
Fetal damarlarda uygulanan Doppler testi, örneğin bebeğin ana karnındaki gelişiminde duraklama görülmesi durumu gibi risk altındaki doğmamış bir bebeği gözlemlemede uygulanan en önemli yöntemdir. Sadece Doppler sonografi uygulamasında çok küçük fetüsleri, onların oksijen alımını tehlikeye sokmadan özenle göz- lemleme mümkündür.

Günümüzde riskli gebeliklerin gözetim altında tutulmasında Doppler sonografi uygulamaları bir zorunluluktur, bu riskli gebelikler şöyle sıralanabilir:

nach oben

3 ve 4 boyutlu sonografi

3 ve 4 boyutlu sonografi yöntemi, geleneksel doğum öncesi tanı alanında iki boyutlu sonografi muayenesinin geliştirilmiş bir uygulamasıdır, 3 boyutlu deyimi ile duran bir resim, 4 boyutlu deyimi ile ise hareket halinde resimler kastedilir. Son yıllarda fetal yüzeysel yapıların üç boyutlu resmedilmesi ve organ sistemlerinin multiplanar analizi, doğum öncesi ultrason muayenelerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir.

Hastalıklar ve hatalı oluşumlar bayan hastalara, ama aynı zamanda daha sonra sevk edilecek çocuk doktorlarına gerçekçi bir şekilde görüntülenebilmektedir. Multiplanar analizinde, her bir organ si- stemi hacimsel veri blokları halinde kaydedilmekte ve daha sonra çevrimdışı analizi yapılmaktadır. Bu uygulamada, iki boyutlu so- nografide görüntülenmesi mümkün olmayan kesit alanları ve gö- sterim şekilleri seçilebilmektedir. Böylece uzman, örneğin beyin, damarlar, kalp ve iskelet sistemlerinde seyrek görülen ve sorun- lu hatalı oluşumlara dahi tanı koyabilmekte, gösterebilmekte ve açıklayabilmektedir.

Bizler bu tanı yöntemlerini kliniğimizde yıllardır uygulamaktayız ve bu konudaki tüm gelişim aşamalarını, manuel 3 boyutlu resimlerden gerçek zamanlı 3 boyutlu gösterimlere kadar tüm süreci aralıksız takip etmiş bulunuyoruz. Bu yöntemin tanı ve danışma hizmeti açısından kesin yarar sağladığı, bizim görüşümüze göre kuşku götürmezdir.

Son olarak değinmek istediğimiz bir konu ise, 3 ve 4 boyutlu sonografi muayenesinin hem anne hem de çocuk için tama- men zararsız olduğu ve sağladığı berrak görüntüler sayesinde doğum öncesi güzel bir deneyim sunabildiğidir.

nach oben

İnvaziv tanı yöntemleri

Çeşitli sonografi uygulamalarının yanısıra, müdahalenin gerekli olmadığı bazı doğum öncesi tanı yöntemleri bulunmaktadır. Bu yön- temlere, özetle invaziv tanı yöntemleri denmektedir. Burada üç ayrı muayene türünü ayırt etmek gerekir: Amniyon sıvısı (cenin suyu) pon- ksiyonu (amniyosentez testi), plasenta dokusundan örnek alınması (koriyonik villus örneklemesi) ve göbek bağından kan örneği alınması (kordosentez).

İlk iki muayene türü ileride daha ayrıntılı olarak açıklanacaktır, her iki yöntemin ortak yönü, bir kromozom anormalliği olan Down sendromunu güvenilir bir şekilde hesaplayıp olasılık dışı tutabilmeleridir. Her iki mua- yene esnasında da (çok az da olsa) düşük yapma riski bulunmaktadır.

Üçüncü muayene türü, yani göbek bağından kan örneği alınması ise, günümüzde doğum öncesi tanı alanında çok seyrek uygulanmaktadır. Bunun nedeni, bu yöntemin çok zor uygulanabilir olması ve bunu icra etmek için oldukça deneyimli bir operatör hekime gerek duyulmasıdır. Bizim bu alanda gerekli deneyimimiz bulunmaktadır, dolayısıyla kor- dosentez gerektiğinde uyguladığımız tanı yöntemleri arasında yer almaktadır.

Deneyimden söz etmişken: Tüm invaziv tanı yöntemleri yelpazesinde oldukça ayrıntılı deneyime sahibiz. Yılda 50 ponksiyon yaptığınızda deneyimli bir operatör hekim olarak adlandırılmaktasınız, biz ise yılda yaklaşık 300 ponksiyon uygulamaktayız. Plasenta dokusundan örnek alınmasının (koriyonik villus örneklemesi) amniyon sıvısından örnek alınması işleminden daha tehlikeli olduğuna dair toplum tarafından yaygın olarak kabul edilen görüşü kabul etmiyoruz. Kliniğimizde her iki yöntem de, çok az da olsa aynı risk derecesine sahiptir. De- neyimin yerini hiçbir şey tutamaz.

Burada mutlak değinilmesi gereken bir konu da, artık son derece güvenilir olan ilk trimester tarama testi yöntemi sayesinde, invaziv muayene ve müdahalelerin toplam sayısının gerilemeye başlamış olduğu gerçeğidir, bu gerileme tamamen amniyosentez testi aleyhine işlemektedir. Bunun nedeni: Çok daha erken dönemlerde esaslı mua- yene sonuçları sağlayabilen koriyonik villus örneklemesinin (KVÖ), bu yöntemi uygulayabilen hekimler tarafından tercih edilmesidir.

Tüm invaziv doğum öncesi muayene ve müdahalelerden önce, ayrıntılı genetik danışma hizmeti vermenin gerekli olduğuna inanıyoruz. Kliniğimizde bu işlemi, insan genetiği alanında uzman he- kim unvanı sahibi, tıp doktoru bayan Kathrin Pötschick sunmaktadır.

nach oben

Amniyosentez testi

Amniyon sıvısının analiz işlemi, standart olarak kromozomların in- celenmesi ve alfa-fetoprotein değerinin saptanmasını da içermekte- dir. Alfa-fetoprotein, bebek tarafından salgılanan bir proteindir, sırtta veya karın duvarında yoğunlaştığında amniyon sıvısına geçer. Ailede kalıtsal hastalıklar biliniyorsa ve bu hastalıklarda genelde tüm kromozom değil de, bu kromozomdaki yalnızca küçük parçalar (gen olarak adlandırılmaktadır) değişime uğramış ise, bazı vakalar- da bunların da kontrolü mümkündür. Bu yönteme moleküler genetik testi denmektedir:

Akla gelebilecek tüm hastalıkları olasılık dışı tutabilmek ise müm- kün değildir. Uygulamanın özenle yapılmış olmasına karşın, nadi- ren de olsa bir sonuç elde edilememekte ya da belirsiz bir sonuç or- taya çıkmaktadır, böylesi durumlar örneğin hücrelerin düzenli olarak çoğalmaması veya kromozom dağılımının farklı gerçekleşmesi gibi nedenlerden kaynaklanmaktadır. Bunun sonucunda amniyosentez testinin tekrarlanması gerekebilir. Her amniyon sıvısı analizinden önce ayrıntılı ultrason muayenesi yapılır. Bunun akabinde, bakteri ve mikropların barınmasının önüne geçebilmek için cilt dezenfeksiyonu uygulanır.

Daha sonra ince bir iğne ile söz konusu bölgeye girilir ve yerleştirilen bir enjektör vasıtasıyla amniyon sıvısı örneği alınır. He- deflenen amaca hızlı ve güvenli bir şekilde ulaşmak için, bu işlem ultroson kontrolü ile gerçekleşmektedir. Ayrıca işlemin optik dene- tim altında uygulanması, fetüsün ya da yakında bulunan organların arzulanmayan bir zedelenme riskinin en aza indirgenmesini sağlar.

Bu uygulama sırasında kadınlar, alt karın bölgesinde biraz rahatsız edici bir ağrı hissedebilirler, bu ağrı kan örneği alımı ya da aşı olur- ken hissedilen ağrı ile kıyaslanabilir. Dolayısıyla ağrı kesici verilme- si ya da lokal anestezi uygulanması gerekli değildir.

Bunun akabinde amniyon sıvısı örneği bulunan bebeğe ait hücreler, uygun bir laboratuvarda çoğaltılır. Yeteri kadar hücre çoğaltıldıktan sonra, analiz işlemi uygulanır. Bu işlem 14 gün sürer.

Ayrıca hızlı test yöntemi seçilirse (FISH tanı yöntemi), Down sendromu gibi tüm kromozom anormallikleri ile ilgili test sonucu 24 saat içinde alınabilir. Yasal sağlık sigortası kurumları, hızlı test yöntemleri masraflarını üstlenmemektedir, dolayısıyla bu masraflar bayan hastalar tarafından ödenmesi gerekmektedir. İsterseniz, sizlerin bu konudaki somut sorularınızı memnuniyetle yanıtlayabiliriz.

Burada sizi olası komplikasyonlar hakkında uyarmak durumundayız. Gerçi seyrek görülmekle birlikte, uygulama özen- le yapılsa dahi, bu komplikasyonları tamamen olasılık dışı tutmak mümkün değildir. Bir ponksiyon uygulamasında düşük yapma olasılığı % 0,3 - 0,5‘dir. Çok seyrek olarak geçici amniyon sıvısı kaybı veya kanama görülmekte, vakaların çoğunda koruma ve bakım ya da tıbbi müşahede altında tutulma gibi uygun önlemler alınarak gebelik süreci sürdürülebilmektedir.

nach oben

Koriyonik villus örneklemesi (KVÖ)

Koriyon, gebelik kesesi (amniyon boşluğu) çeperinde oluşan bir hücre tabakasıdır. Koriyon hücrelerinden koriyonik villuslar meyda- na gelmekte, bunlar da daha sonraki aşamada döl eşinin (plasenta) bebek kısmını oluşturmaktadır. Gerçi bu hücreler doğmamış bebeğe ait olmasalar da, onunla genetik özdeştir, yani genetik açısından bebek ile aynı özelliklere sahiptir.

Koriyonik villus örneklemesinin (KVÖ) tamamlanmış 11. ge- belik haftasından itibaren uygulanabilmesi nedeniyle, müm- kün olduğunca erken tanı sonucuna ulaşmak isteyen bayan hastalarımız özellikle uygun gelmektedir. Ancak bu yöntemde tüm olası hastalıkları tespit edebilmek müm- kün değildir. Bazen alınan örnek yeteri kadar dokuya sahip olmadığından, çok seyrek görülse de, direkt preperasyondan vazgeçmek ve uzun süreli kültür yöntemi kullanmak zorunda kalınmaktadır.

Münferit vakalarda uzun süreli kültür yönteminde de gelişme sağlanamamaktadır, bu durumda „kültür üretilememekte“ den- mektedir.

Böylesi vakalarda koriyonik villus örneklemesi tekrarlanmalı veya (gebelik yaşına bağlı olarak) amniyon sıvısı testi uygulanmalıdır. Seyrek olarak kromozom mozaikleri görülür. Burada direkt prepera- syon uygulamasında ve/veya uzun süreli kültür yönteminde, hücrel- erde çeşitli kromozom şekilleri görülmektedir.

Daha ayrıntılı tanıya ulaşmak için, amniyon sıvısı testi veya göbek bağı ponksiyonu gibi ilave müdahaleler gerekebilir. Her koriyonik villus örneklemesinden önce, ayrıntılı ultrasonografi gerçekleştirilir. Bunun akabinde uygulanan cilt dezenfeksiyonu, bakteri ve mikropların barınmasının önüne geçebilmek amacını güder.

Ultrason gözetiminde söz konusu bölgeye ince bir iğne ile girilerek bir enjektör yerleştirilir ve gerekli olan koriyonik villuslar emilir. Böylece hedeflenen bölgenin güvenli ve hızlı bir şekilde erişilmesi mümkün olabilmektedir. Ayrıca işlemin optik denetim altında uygulanması sayesinde, yakında bulunan organların arzulanmayan bir zedelenme riski de en aza indirgenmiş olur.

Zaten fetüsün zedelenme riski, plasenta dokusundan örnek alma uygulamasında, amniyon sıvısı analizi işlemine göre çok daha azdır, çünkü gebelik kesesine (amniyon boşluğu) giriş gerçekleşmemektedir.

Bu muayene gerçekten ağrılı bir uygulama olmamasına karşın, am- niyosentez testine kıyasla rahatsız edici olabilmektedir. O yüzden biz de bu işlem için lokal anestezi uygulamaktayız.

Komplikasyonlar yalnızca seyrek görülmekle birlikte, uygulama özenle yapılsa dahi, tamamen olasılık dışı tutmak mümkün değildir. Ponksiyon uygulamalarında düşük yapma olasılığı % 0,5‘dir. Çok seyrek olarak kanama görülmekte, ancak vakaların çoğunda ko- ruma ve bakım ya da tıbbi müşahede altında tutulma gibi uygun önlemler alınarak gebelik süreci sürdürülebilmektedir.

nach oben


Zur Deutschen Webseite Zur Türkischen Webseite